SOAP Kebidanan: Cara Membuat dan Contoh

SOAP kebidanan merupakan singkatan dari (Subjective, Objective, Assessment, Plan) yang mana adalah sebuah rekam medis yang merupakan sarana yang digunakan oleh para tenaga medis untuk dapat merekam informasi mengenai pasien. Biasanya, SOAP ini akan membantu para pekerja medis untuk mengumpulkan informasi mengenai pasien.

SOAP ini juga digunakan di dunia atau profesi kebidanan. Tetapi apakah SOAP kebidanan itu dan bagaimana cara membuat SOAP kebidanan serta apa saja kasus yang pernah terjadi pada SOAP kebidanan? Di bawah ini akan dijelaskan dengan rinci mengenai SOAP kebidanan.

Apa Itu SOAP Kebidanan?

SOAP Kebidanan merupakan singkatan dari Subjective (subjektif), Objective (objektif), Assessment (penilaian), dan Plan (perencanaan) dalam profesi kebidanan. SOAP kebidanan menjadi sarana yang digunakan oleh para bidan untuk mencatat rekam medis. Rekam medis sendiri merupakan informasi mengenai kondisi pasien yang dicatat supaya lebih terorganisir.

Sehingga, SOAP dan juga rekam medis ini jadi salah satu sarana bagi para tenaga medis untuk dapat mencatat diagnosis terhadap suatu kondisi yang dialami oleh pasien dari bidan tersebut. Dengan metode penulisan SOAP, maka bidan dapat dengan jelas menjelaskan mengenai apa yang terjadi dengan pasien dan apa saja rencana yang akan dilakukan kepada pasien.

Selain itu, SOAP kebidanan juga akan menunjukkan bagaimana reaksi pasien terhadap perawatan yang sudah ditempuh oleh pasien tersebut. Sehingga tak heran jika SOAP sangat membantu mempercepat pelayanan bidan terhadap para pasiennya.

Cara Membuat SOAP Kebidanan

Untuk dapat membuat pencatatan rekam medis SOAP yang benar di dunia kebidanan, maka pencatatan SOAP harus dilakukan dengan benar dan efektif. Hal ini sangat penting untuk memastikan percepatan pelayanan kepada pasien. Oleh sebab itu, sebelum membuat SOAP, simak dulu beberapa langkah membuat SOAP kebidanan yang tepat di bawah ini.

1. Tulis Bagian Subjektif (S)

Bagian pertama adalah menuliskan riwayat medis dan juga hasil temuan subjektif seorang bidan berdasarkan laporan medis dari pasien tersebut. Riwayat pasien yang dicantumkan pada bagian subjektif ini umumnya meliputi etiologi atau penyebab utama penyakit atau kasus yang dialami atau MOI (Mechanism of Injury) atau mekanisme cedera.

Selain itu, juga biasanya dituliskan kasus C,C (Chief Complaint) atau keluhan utama, gejala penyakit, deskripsi keluhan, dna juga riwayat yang pernah dialami oleh pasien.

• Bagi pasien yang memiliki porsi riwayat paling besar di dalam catatan SOAP, terutama karena memahami riwayat pasien sangat diperlukan untuk menentukan dan juga mempersempit perkiraan atau potensi cedera yang dialami pasien tersebut.
• Saat mengajukan pertanyaan, hindari pertanyaan tertutup yang hanya bisa dijawab dengan “ya” atau “tidak”. Misalnya, jangan bertanya “di bagian perut bawah, sakit ya?”

2. Tulis Bagian Objektif (O)

Langkah selanjutnya adalah menulis bagian objek pada catatan rekam medis SOAP. Yang mana di dalamnya berisi mengenai hasil observasi kuantitatif sebagai seorang bidan. Misalnya berapa detak jantung janin di dalam perut, berapa ukuran perut pasien, berapa tekanan darah pasien, bagaimana keluhan pasien, dan lain sebagainya.

Dari hasil tersebut, akan tercatat bagian objektif yang harus dituliskan di dalam SOAP kebidanan, dengan catatan:

• Jika dilakukan pemeriksaan khusus lain (misalnya hasil cek laboratorium, hasil USG, dan lain sebagainya), masukkan juga hasil-hasil pemeriksaan tersebut ke dalam catatan yang Anda miliki.
• Pada bagian ini, pastikan Anda dapat mempersempit potensi cedera dan segera tentukan diagnosis pasien. Misalnya pada tahap ini Anda akan menemukan apakah masalah utama pasien terjadi pada berat badan janin atau tekanan darah ibu hamil yang bisa dicatat ke dalam rekam medis atau SOAP.

3. Tulis Bagian Penilaiannya (A)

Selanjutnya, cantumkan juga diagnosis yang paling memungkinkan. Pada bagian ini, jika diagnosis terakhir belum didapatkan, Anda bisa mencantumkan beberapa kemungkinan diagnosis terlebih dahulu. Jika ada, cantumkan juga beberapa diagnosis tambahan yang perlu diperhatikan, dengan catatan:

• Pada diagnosis penilaian ini, Anda bisa mencantumkan berbagai tes medis yang dilakukan pasien, misalnya hasil cek laboratorium, hasil tes darah, hasil urin, hasil USG, dan lain sebagainya untuk rekomendasi berobat ke spesialis lainnya atau ke dokter.
• Pastikan Anda mencantumkan tipe cedera yang dialami pasien, apakah ringan, akut, kronis, atau memiliki potensi yang berulang.

4. Tulis Bagian Perencanaan (P)

Terakhir, pada bagian ini Anda bisa mencatat langkah pengobatan yang sekiranya akan ditempuh oleh pasien tersebut. Cantumkan pula bagaimana perawatan yang akan diberikan kepada pasien, misalnya terapi, jenis obat, dan atau metode perawatan lain misalnya operasi jika memang harus dilakukan.

Setelah itu, tuliskan bagaimana rencana pengobatan jangka panjang dan juga rekomendasi gaya hidup pasien. Hal ini akan membawa Anda menjelaskan mengenai tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek dari pasien tersebut, misalnya melakukan latihan agar janinnya segera masuk ke panggul, melatih otot agar lebih lancar bersalin, dan lain sebagainya.

Tentu saja dengan catatan.

Perencanaan ini harus ditulis secara mendetail yang mana irisnya mengenai rencana harian untuk pasien sampai keluhan yang dialaminya sembuh.

Jika semua pencatatan rekam medis SOAP kebidanan tersebut sudah benar, maka Anda juga harus menulis SOAP agar lebih efektif lagi. Pada dasarnya, menulis rekam medis SOAP ini bisa dilakukan secara template, sehingga Anda tidak perlu mengisi atau menulis berkali-kali mengenai SOAP yang sama jika ditemukan pasien dengan kondisi atau keluhan yang sama.

Dengan demikian, akan lebih mempercepat waktu dalam hal pelayanan dan data rekam tetap terdokumentasi dengan detail. Oleh sebab itu agar pencatatannya efektif, simak beberapa langkah mudah mencatat SOAP sebagai berikut:

• Lakukan pengisian dengan menggunakan textbox, yang mana Anda bisa menggunakannya dengan fitur yang memudahkan dan tersedia, misalnya ada aplikasi yang sudah disiapkan atau menggunakan teknologi sendiri, misalnya laptop atau komputer.
• Jangan lupa memasukkan kelengkapan data, seperti tanggal, subjek atau keluhan, objek pemeriksaan, kesimpulan pemeriksaan, dan juga rencana yang akan dilakukan.

Dengan demikian, tidak akan ada kesalahan dan tidak akan ada yang terlewat ketika menulis rekam medis atau SOAP kebidanan.

Artikel Terkait:

• 6 Kode Etik Bidan dan Contoh Kasus Pelanggaran
• 10 Rekomendasi Buku Kebidanan Terbaik

Contoh Kasus SOAP Kebidanan

Berikut ini ada kasus SOAP kebidanan yang dialami pasien bernama Ny. Ari yang memeriksakan diri ke bidan S. Aryanti pada 5 November 2015.

Hari/tanggal : Kamis, 5 November 2015

Bidan : Ny. S. Aryanti

BPM : BPS Ny. Ari

PENGKAJIAN DATA

Data Umum

A. Identitas

Nama : Ny. T

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengan 1, Jakarta

B. Alasan Kunjungan

Memeriksakan kehamilannya

C. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 11 Juli 2015 (pasti)

Ibu merasakan gerakan janin, sering pusing, mual, dan kadang muntah pada pagi hari. BAB 2 hari sekali dan sangat keras. Belum pernah imunisasi TT.

D. Riwayat Menstruasi

Menarche : 16 tahun

Lamanya : 6 hari

Siklus : 28 hari

Sifat darah : encer

Banyaknya : 2-3 ganti pembalut

Dismenorea : tidak dismenorea

Keputihan : tidak keputihan

Amenorea : ya, selama hamil

Keluhan : tidak ada

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

Kehamilan pertama

F. Riwayat Kesehatan

Ibu dan keluarga tidak menderita TBC, jantung, diabetes mellitus, dan asma

Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat

Ibu belum pernah melakukan KB

G. Riwayat Psiko-sosial-ekonomi

Status perkawinan pertama selama 3 tahun.

Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan karena sudah diharapkan selama 3 tahun.

Pengambilan keputusan, ibu dan suami sepakat melahirkan di BPS Ny. Ari.

H. Kegiatan Sehari-hari

Ibu biasa makan 3-4 kali dalam sehari. Biasanya menghabiskan 1 piring nasi, lauk, dan sayur. Pola istirahatnya biasanya ibu tidur 5-6 jam/hari, tidur malam 6 jam dan tidur siang 1 jam (tetapi kadang-kadang tidak tidur siang). Pola eliminasi BAK biasanya 5-6x sehari dengan warna kuning jernih dan BAB biasanya 1x-2x sehari dengan konsistensi lunak dan berbentuk, warna coklat kehitaman dan berbau khas BAB.

Setelah BAB dan BAK, ibu selalu membersihkan alat genitalnya dengan air bersih dari depan ke belakang dan mengeringkan dengan tisu atau handuk dan selalu ganti celana dalam. Pola hygiene biasanya mandi 2x yaitu pagi dan sore. Ibu rutin membersihkan area genitalnya sebelum tidur dan berganti celana ketika terasa lembap atau basah.

I. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, emosi stabil.

Tanda vital:

TD: 120/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36°C

BB sebelum hamil: 50 kg

BB sekarang: 53 kg

TB: 160 cm

Lila: 24 cm